Повреждения почек

Повреждения почек бывают закрытые (подкожные разрывы) и открытые (огнестрельные, колотые, резаные ранения почек).

Подкожные разрывы почек вызываются ударами, толчками, сдавленней, воздействующими непосредственно на почку через наружные покровы со стороны поясницы, передней или боковой стенки живота, а иногда одновременно с двух сторон. В мирное время — это удары в поясничную область (кулаком, коленом, спортивная травма и т. п.), падение на поясничную область тяжелого груза, сдавление буферами вагонов, колесами автомобиля и т. п. В военное время — это падение на поясничную область от действия воздушной волны, травма механизированным транспортом и др.

К косвенным причинам относятся резкие сотрясения тела в результате падений на ноги, резкие сокращения брюшных и поясничных мышц при поднятии больших тяжестей. Все эти моменты могут вызвать острое смещение ночки и ушиб ее о XII ребро, о поперечные отростки позвонков.

При закрытых повреждениях почки большую роль играет внутрипочечное гидравлическое давление, зависящее от степени наполнения сосудов почки кровью и лоханки мочой в момент травмы.

Подкожные повреждения почки можно разделить на пять групп.
1.       Повреждения капсулы почки, сопровождающиеся большими кровоизлияниями между жировой и фиброзной капсулой (рис. 127, а).

2.       Разрывы почечной паренхимы, не доходящие до лоханки или чашечек. Гематурия незначительная или отсутствует. Мочевой инфильтрации нет (рис. 127, б).

3.       Разрывы почечной паренхимы, достигающие чашечек или лоханки. Наблюдается профузная гематурия и околопочечная урогематома, которая может спуститься вниз до пахового кольца и мошонки (рис. 127, в).


Рис. 127. Разрывы почки.
а — разрыв капсулы почки; б — разрывы почечной паренхимы, не доходящие до лоханки; в — разрыв почечной паренхимы, проникающей в лоханку.

4.       Полное размозжение почки. Почка разрывается на отдельные части. Некоторые из них лежат свободно, другие сохраняют связь с воротами почки. Кровотечение достигает значительных размеров, но может и отсутствовать. Мочевая инфильтрация наблюдается как правило (рис. 128).


Рис. 128. Размозжение почки.

5.       Повреждение ворот почки. Изолированные повреждения лоханки или мочеточника сопровождаются незначительной гематурией и обильной мочевой инфильтрацией. При повреждении основных сосудов почки нередко наступает смерть в результате острой кровопотери и шока. Если больной не погибает тотчас после травмы, развиваются обширные околопочечные гематомы. При повреждении только одной центральной артерии почка может оказаться жизнеспособной, если целы вены.

Из повреждений, сопутствующих закрытой травме почки, частыми являются переломы XII, иногда XI и X ребер, повреждения плевры, внутрибрюшинных органов.

При легких травмах почки общее состояние нарушается мало, тяжелые повреждения часто сопровождаются шоком.

Околопочечная урогематома образуется при значительных кровотечениях из поврежденной почки и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки вследствие повреждения лоханки или чашечки.

При одновременном разрыве брюшины кровь и моча, изливаясь в брюшную полость, вызывают развитие перитонита.

Наиболее частым (в 95% случаев) и важным признаком травмы почки является гематурия. Она отсутствует только при отрыве мочеточника или при полном разрыве всех сосудов почки, а также при закупорке мочеточника кровяным сгустком.

Интенсивность гематурии не всегда соответствует тяжести повреждения почки. В отдельных случаях при обширных травмах почки кровь поступает в окружающие почку ткани или в область брюшины (если нарушена ее целость). В этих случаях, несмотря на отсутствие или незначительные размеры гематурии, постепенно нарастает картина внутреннего кровотечения—бледность покровов, нитевидный пульс, холодный пот. В подобных случаях требуется срочное оперативное вмешательство после того, как больной будет выведен из состояния шока.

В легких случаях общее состояние больного все время остается удовлетворительным, и гематурия, продержавшись несколько дней или 1—2 недели, прекращается полностью.

Диагноз закрытого повреждения почки основывается на появлении гематурии вслед за травмой или вскоре после нее. Отсутствие гематурии затрудняет диагностику, но в этих случаях образуется урогематома или развивается картина внутреннего кровотечения, что подсказывает правильный диагноз. При одновременном повреждении органов брюшной полости симптомы со стороны последних могут затушевать признаки почечной травмы. В таких случаях во время срочной лапаротомии повреждение почки может быть распознано по забрюшинной гематоме.

Если состояние больного позволяет прибегнуть к цистоскопии, то выявляется, какая почка кровоточит; с помощью индигокарминовой пробы проверяется функция поврежденной почки, а также наличие и функциональная способность второй почки, что весьма важно для выбора метода оперативного вмешательства.

Для этого целесообразна выделительная урография как совершенно безопасный метод исследования. Через несколько дней после прекращения гематурии можно прибегнуть и к ретроградной пиелографии.

Лечение. Сама по себе интенсивная гематурия не может служить показанием к оперативному вмешательству. Если нет падения артериального давления, анемия
Не нарастает, нет урогематомы, с операцией торопиться не следует. Большинство таких, больных может быть излечено без операции.

При профузной гематурии и нарастающей анемизации больного, падении пульса и давления, нарастающей урогематоме показано срочное обнажение почки.

Размозжение почки и глубокие разрывы ее паренхимы, проникающие до лоханки, отрыв мочеточника или сосудов требуют срочной нефрэктомии. Органосохраняющие операции (наложение швов на почечную паренхиму, резекция полюса и т. п.) производят при поверхностных разрывах почки в пределах коркового слоя, отрыве полюса или одновременном повреждении обеих почек. При изолированном повреждении почки доступ к ней, как правило, внебрюшинный поясничный. До операции больной должен быть выведен из состояния шока.