Опухоли почечной паренхимы. Доброкачественные новообразования почек: липомы, фибромы, миомы, ангиомы и хондромы — являются крайней редкостью, им свойственны малые размеры и бессимптомное течение. Их обнаруживают случайно во время операции на почке или при аутопсии. Фибромы, липомы, аденомы величиной до вишни располагаются на поверхности почки (аденомы иногда достигают значительных размеров и тогда могут принять злокачественный характер, метастазировать и инфильтрировать почечную паренхиму). Ангиомы величиной с булавочную головку встречаются на верхушках почечных сосочков, они иногда вызывают угрожающие почечные кровотечения, требующие нефрэктомии; распознаются только в удаленной почке.
Злокачественные опухоли почек составляют у взрослых 1—2%, а у детей около 25—30% всех новообразований. По отношению к другим хирургическим заболеваниям почек они встречаются в 5—7% случаев. Этому заболеванию подвержены люди всех возрастов, в том числе и младенцы. В 3/4 случаев опухоли почек встречаются у людей в возрасте 40—60 лет; у мужчин их обнаруживают в 2—3 раза чаще, чем у женщин. Как правило, опухоль поражает одну почку, правую и левую одинаково часто. Поражение опухолью обеих почек встречается исключительно редко.
У взрослых 80—90% опухолей составляет Гипернефроидный рак (гипернефрома), значительно реже встречаются другие формы рака (5—10%) и саркома почки (3—5%). Большинство опухолей почек у детей относится к эмбриональным смешанным новообразованиям.
Саркома почки может состоять из веретенообразных, круглых или полиморфных клеток. Макроскопически, а также гистологически она нередко с трудом дифференцируется от гипернефроидного рака почки.
Злокачественные опухоли паренхимы почки проявляются тремя основными симптомами: гематурией, прощупываемой опухолью или болями в области почки.
Гематурия наблюдается у 70—90% больных, страдающих опухолью почки, появляется без видимой причины, не сопровождается болями или функциональными расстройствами. Такого рода «бессимптомная» или «безболевая» гематурия в большинстве случаев очень обильная, держится недолго (1—2 дня) и исчезает так же внезапно, как появляется. Нередко кровотечение настолько обильно, что в моче, густо насыщенной алой кровью, образуются кровяные сгустки, которые, застревая в мочеточнике, могут вызвать приступ почечной колики. Накапливаясь в пузыре, сгустки могут привести к задержке мочи. Кровяные сгустки при опухолях почек иногда образуют как бы слепок просвета мочеточника и приобретают червеобразную форму.
Кровотечения при опухолях почки возникают вследствие нарушения целости сосуда опухоли, проросшей в лоханку, или застойных вен почки, сдавленных опухолью.
Профузная тотальная «бессимптомная» гематурия всегда должна вызывать подозрение на опухоль в одном из органов мочевой системы, в том числе и в почке.
Прощупываемая опухоль. В большинстве случаев прощупываются опухоли, уже достигшие значительных размеров, нередко проросшие в окружающие ткани и органы. Только при дряблой стенке живота у худощавых больных удается иногда прощупать маленькие опухоли, исходящие из передней стёнки или нижнего полюса почки.
Боли в области почки при новообразовании наблюдаются примерно в половине случаев. Тупые боли зависят от давления опухоли почки на соседние органы и нервные узлы, а также от растяжения фиброзной капсулы почки, богатой чувствительными нервными окончаниями. Боли, зависящие от прорастания нервов, могут иррадиировать в различных направлениях. Острые боли могут возникнуть вследствие закупорки мочеточника кровяными сгустками или массивных кровоизлияний в почку, вызывающих быстрое увеличение ее объема.
При опухолях почки, сдавливающих v. spermatica или прорастающих ее, наблюдается иногда расширение вен семенного канатика. Варикоцеле может быть обусловлено и давлением на семенную вену лимфатических узлов, инфильтрированных опухолью. В отличие от идиопатического варикоцеле, наблюдаемого главным образом у молодых людей слева, при опухолях почки варикоцеле бывает и справа, и слева и не исчезает в лежачем положении больного. Поэтому всякое расширение вен семенного канатика, возникшее у человека среднего и пожилого возраста, должно вызвать подозрение на опухоль почки и побудить к соответствующему обследованию больного. То же относится к расширению подкожных вен живота на одной стороне (справа или слева) или вокруг пупка (голова Медузы), связанному с оттоком крови из почки по коллатералям вследствие сдавления опухолью венозных стволов почки.
Общее состояние больных может долго оставаться ненарушенным, в некоторых же случаях быстро развивается общая слабость, потеря аппетита, похудание, кахексия, анемизация.
Нередко единственным симптомом почечного новообразования является упорная гектическая температура. Если не удается выяснить причину лихорадочного состояния, больные подлежат детальному урологическому обследованию для выявления или исключения опухоли почки.
Диагностика новообразования почки проста в типично протекающих случаях и трудна при отсутствии указанных выше характерных признаков.
Даже один из этих симптомов, особенно гематурия, должен вызвать подозрение на опухоль почки. То же относится ко всякому случаю внезапно возникшего варикоцеле, необъяснимого лихорадочного состояния, беспричинного похудания, анемизации, патологических костных переломов (метастаз опухоли).
При пальпации живота опухоли почки представляются бугристыми, узловатыми; лишь саркомы иногда имеют гладкую поверхность. Легче прощупываются опухоли нижнего полюса, труднее — средней части почки и очень трудно — опухоли верхнего полюса.
Нередко у больных опухолями почек отмечается полицитемия — количество эритроцитов превышает 5 000 000, гемоглобин выше 100%. Причиной тому содержащийся в ткани гипернефроидного рака эритропоэтин, стимулирующий кроветворение в костном мозгу.
Нередко наблюдается ускоренная РОЭ, однако это не является постоянным или характерным признаком.
При макроскопической гематурии цистоскопию не следует откладывать до прекращения ее, так как во время кровотечения можно установить, откуда выделяется кровь — из пузыря или из почки, и из какой именно.
В отличие от гидронефроза, камней и туберкулеза почки, при которых выделение индигокармина на стороне заболевания запаздывает или отсутствует, при опухолях почки, даже при больших, краска может выделяться вовремя или с незначительным запаздыванием, если сохранился хоть небольшой участок нормальной паренхимы.
На обзорной рентгенограмме часто получаются тени почек, что позволяет установить увеличенные и неправильные контуры почки, пораженной опухолью. Решающее значение имеет ретроградная пиелография. Если опухоль прорастает или сдавливает почечные бокалы, на ретроградной пиелограмме видны соответствующие изменения их (рис. 101 и 102). Если опухоль проросла в почечную лоханку, обнаруживается дефект наполнения. Контрастное вещество может совершенно не проникнуть в лоханку, если проросшая опухоль заполняет ее полость. Опухоли, исходящие из нижнего полюса, часто оттесняют верхний отрезок мочеточника в сторону позвоночника в виде дуги, обращенной выпуклостью в медиальную сторону (см. рис. 102). Важным симптомом является асимметричное расположение почечной лоханки по отношению к почке. При опухоли, исходящей из полюса почки, лоханка смещается к противоположному полюсу (рис. 103).
Рис. 101. Опухоль левом почки, исходящая из нижнелатералыюго края ее. Нижняя и средняя чашечки сдавлены и отодвинуты друг от друга. Ретроградная пиелограмма.
Рис. 102. Опухоль нижнего полюса левой почки, оттесняющая левый мочеточник в сторону позвоночника. Нижняя чашечка ампутирована, средняя отодвинута кверху.
Ретроградная пиелоуретерограмма.
Рис. 103. Опухоль верхнего полюса левой почки. Лоханка расположена асимметрично, ближе к нижнему полюсу. Ретроградная пиелограмма в сочетании с пневморетроперитонеумом.
Рис. 104. Опухоль нижнего полюса правой почки. Ангиограмма.
При выделительной урографии обнаруживаются те же изменения, но не всегда столь же четкие.
Опухоли, растущие к периферии почки и не изменяющие контуров лоханки и чашечек, могут быть обнаружены при помощи пневморетроперитонеума или пневморена (см. рис. 41). В дифференциальной распознавании опухоли и солитарной кисты почки может помочь почечная ангиография. Признаком опухоли являются чрезмерная ветвистость мелких сосудов в области новообразования и небольшие скопления контрастной жидкости в виде «озер» или «лужиц» на местах распада опухоли (рис. 104). Для кисты характерен бессосудистый участок (см. рис. 60). Что касается других заболеваний почки, например гидронефроза, опущенной почки, камней или туберкулеза почки, поликистоза почек, то их отличие от опухоли почки заключается в следующем:
1. При гидронефрозе функция почки резко нарушена, лоханка и чашечки симметрично расширены, но не деформированы.
2. При опущенной почке последняя не увеличена, функция ее нормальна. Пиелография в положении стоя уточняет диагноз.
3. При камнях почки гематурия незначительна, она следует за почечной коликой, а не предшествует ей, как это наблюдается при опухоли, когда колика возникает при закупорке мочеточника кровяным сгустком.
4. При туберкулезе почек наблюдаются дизурические расстройства, которые при опухоли почки отсутствуют. Обильные кровотечения из вен почечного сосочка в ранних стадиях почечного туберкулеза вызывают профузную бессимптомную гематурию, но и в ранних стадиях туберкулеза в осадке мочи можно обнаружить лейкоциты и микобактерии туберкулеза.
5. При поликистозе увеличенные бугристые почки прощупываются с обеих сторон. Часто отмечаются явления почечной недостаточности. Ретроградная пиелография обнаруживает в обеих почках характерные для поликистоза изменения (вытянутые в длину и чрезмерно ветвистые чашечки).
Пиелографию не следует производить во время гематурии и ранее 5—7 дней после ее прекращения, так как кровяные сгустки в чашечно-лоханочной системе могут обусловить дефекты наполнения и привести к ошибочному диагнозу.
Нелеченая опухоль почки неминуемо ведет к смерти от кахексии и нарушения жизненных функций, вызванных прорастанием опухоли и ее метастазами.
Единственным методом излечения является удаление почки. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на стойкое выздоровление. К сожалению, болезнь распознается в большинстве случаев слишком поздно. Ввиду этого результаты нефрэктомии неудовлетворительны. В течение 2 лет после операции более половины больных погибает от рецидивов и метастазов опухоли. Только 1/3 больных остается в живых через 3 года после операции.
Почку удаляют через внебрюшинный косой поясничный разрез. При удалении ее необходимо избегать разрыва опухоли и попадания ее частиц в рану, стремиться к удалению вместе с опухолью и околопочечной клетчатки, как можно раньше перевязать сосудистую ножку во избежание попадания опухолевых клеток в кровяное русло при выделении почки. Для этой цели используют чрезбрюшинную нефрэктомию, при которой удается раньше перевязать сосудистую ножку почки.
После заживления раны можно применить глубокую рентгенотерапию, но польза ее сомнительна, за исключением смешанных опухолей почки (опухоли Вильмса) у детей, при которых она эффективна. Рентгенотерапия может быть применена у детей и до операции при очень больших опухолях для уменьшения их объема.
Новообразования почек у детей встречаются главным образом в возрасте от 3 до 7 лет. Гистологическая структура их отличается чрезвычайной пестротой. В них можно найти жировую, костную, хрящевую ткани, железистые образования и нервные ганглии, гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна (опухоли Вильмса).
Течение новообразований почек у детей во многом отличается от течения болезни у взрослых. Гематурия и боли наблюдаются значительно реже. Основным симптомом является быстро растущая в подреберье большая бугристая опухоль, нередко видимая глазом, вызывающая выпячивание и деформацию живота. Давление опухоли на диафрагму, кишечник, желчные пути и вены вызывает одышку, запор, понос, желтуху, отек нижних конечностей. Дети погибают чаще всего от кахексии.
Лечение оперативное — удаление почки. Ранняя операция дает некоторые шансы на полное выздоровление. В течение ближайших месяцев после операции более половины оперированных погибает от рецидивов и метастазов опухоли.