Нарушениями ритма сердца называются изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи между активацией предсердий и желудочков. Такие нарушения встречаются не только у больных, но и у здоровых людей, в частности у спортсменов, достаточно часто. В последние годы их стало существенно больше.
Необходимость их изучения определяется тем, что целый ряд аритмий представляет собой ранний и, возможно, единственный признак донозологических форм заболевания сердца. Это диктует необходимость их тщательного анализа.
Электрофизиологические и патогенетические механизмы, клинические проявления и ЭКГ- картина аритмий сердца многообразны и включают в себя широкий диапазон вариантов от клинически несущественных нарушений до нарушений, представляющих непосредственную угрозу жизни.
По выраженности проявлений и клинической значимости все аритмии сердца можно условно разделить на «большие» и «малые». К «большим аритмиям», клиническая значимость которых велика, относятся частые и ранние экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, далеко зашедшие атриовентрикулярные блокады, фибрилляция и трепетание предсердий и т. п. Анализу таких аритмий посвящено большинство отечественных и зарубежных монографий о нарушениях ритма сердца.
К «малым аритмиям» относятся синусовая брадикардия, синусовая аритмия, полифокусный водитель ритма, редкие экстрасистолы, выскальзывающие сокращения и т. п. В клинической кардиологии им уделяется значительно меньше внимания, поскольку они часто встречаются у здоровых людей и могут рассматриваться как вариант нормы.
В настоящее время общепринятым является деление аритмий на 3 основные группы в зависимости от электрофизиологических механизмов их развития. Это — нарушения образования импульсов, нарушения проведения импульсов и комбинированные нарушения образования и проведения импульсов. Эти группы аритмий составляют основу предложенной М. С. Кушаковский (1974, 1981) клинико-патогенетической классификации, которая использована нами при анализе нарушений ритма у спортсменов и у здоровых молодых людей, не занимающихся спортом.
Диагностические критерии некоторых вариантов аритмий требуют уточнения. Это прежде всего относится к группе аритмий, связанных с нарушением образования импульсов, среди которых особенно часты аритмии, вызванные нарушениями автоматизма.
По нашим данным, в целом согласующимся с литературными, к нарушениям автоматизма следует относить случаи как резко выраженной синусовой брадикардии (R—Rcp>l,30 с, частота сердечных сокращений <45 в 1 мин), так и синусовой тахикардии (R—Rcp<0,70, частота сердечных сокращений >85 в 1 мин), резко выраженной синусовой аритмии — случаи, когда величина ΔR-R=0,50 с.
Существование тесной связи между состоянием активности синусового и эктопического водителей ритма сердца позволяет все случаи нарушений автоматизма, встречающиеся у здоровых молодых людей, разделить по механизму их возникновения на 3 группы:
1) аритмии, протекающие с повышением активности синусового или эктопического водителя; к ним относятся синусовая тахикардия, резко выраженная синусовая аритмия, вызванная транзиторным повышением активности синусового узла, полифокусный водитель ритма активного типа и эктопическая тахикардия; эту группу аритмий следует назвать нарушениями автоматизма активного типа;
2) аритмии, протекающие с нормальной активностью синусового узла; это резко выраженная синусовая аритмия, а также эктопический и полифокусный водитель ритма с частотой импульсации близкой к нормальной частоте синусового ритма; это нарушения автоматизма нормосистолического типа;
3) аритмии, протекающие с пониженной активностью синусового узла, с проявлениями пассивной гетеротопии или без них. К этой группе аритмий относятся резко выраженная синусовая брадикардия, резко выраженная синусовая аритмия, вызванная транзиторным угнетением активности синусового узла, с выскальзывающими сокращениями или без них, полифокусный водитель ритма пассивного типа, предсердный ритм с брадисистолией, атриовентрикулярная диссоциация, вызванная низким автоматизмом синусового узла. Это нарушения автоматизма пассивного типа.
Наиболее вероятной причиной развития аритмий последнего типа у здоровых молодых людей является чрезмерное угнетение (подавление) активности синусового узла. Это позволяет объединить их в один ЭКГ-синдром — синдром подавленного синусового узла. Несмотря на внешнее сходство отнесенных к нему аритмий с аритмиями синдрома слабости синусового узла, выделение этого синдрома является целесообразным, так как позволяет отличить патологические аритмии, связанные с органическими изменениями в синусовом узле и чаще встречающиеся у лиц старших возрастных групп, от аритмий, вызванных только нарушением вегетативной регуляции, нередко появляющимся у молодых людей.
Среди диагностических критериев аритмий, обусловленных нарушениями проведения импульса; наиболее противоречивы критерии атриовентрикулярной блокады 1 степени. При выборе критериев диагностики атриовентрикулярной блокады I степени, по мнению большинства авторов, следует учитывать связь времени атриовентрикулярной проведения с частотой сердечных сокращений.