Рак прямой кишки составляет около 2,5—3% всех злокачественных опухолей, по частоте он стоит на втором месте среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (после рака желудка). Женщины примерно в 1,5 раза чаще мужчин болеют раком прямой кишки.
Патологическая анатомия. Макроскопически различают следующие формы рака: экзофитные, эндофитные, диффузные и плоскостные раки. Экзофитные раки растут в просвет кишки в виде полипообразных, папилломатозных, капустообразных опухолей, нередко изъязвляются. Большинство их возникает из полипов. Эндофитные раки (рис. 4) представляют собой язвы с плотными, утолщенными, валикообразными краями, иногда глубоко проникающие в стенку. Диффузные, инфильтрирующие раки распространяются в толще стенки прямой кишки, а иногда и в окружающих тканях, что ведет к утолщению и уплотнению стенки, а также к сужению просвета. Опухоли такого типа захватывают стенки прямой кишки на значительном протяжении, преимущественно вдоль ампулы и циркулярно (коллоидные, слизистые раки), или в виде фиброзного кольца на небольшом протяжении верхнеампулярного или ректо-сигмовидного отдела с резким сужением просвета (скиррозные раки). Плоскостные раки, возникающие в области анального канала и прилегающей кожи, имеют вначале вид плоских язв с утолщенными, выступающими краями. Эти раки из плоскоклеточного эпителия составляют всего 5% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Остальные раки прямой кишки относятся к аденокарциномам типичного железистого (рис. 5) либо папиллярного, скиррозного, слизистого или вторично солидизированного (рис. 6) и диффузного строения.
Рост и распространение рака в толще стенки прямой кишки происходят сравнительно медленно в соответствии с сегментарным характером распределения в ней лимфатических сосудов. Циркулярный тип роста характерен для большинства раков прямой кишки, а проникновение в клетчатку, серозный покров или в соседние органы происходит только на более поздних этапах развития опухоли.
Прорастание в клетчатку наступает обычно через длительные сроки, сравнительно долго опухоль остается в пределах собственной фасции прямой кишки, лишь изредка прорастая сквозь нее и переходя на крестец и стенки таза. Высоко расположенные раки, дойдя до серозного покрова, втягивают висцеральную брюшину, но также долго не выходят за пределы прямой кишки. Вследствие этих особенностей местного роста раки прямой кишки сравнительно долго остаются операбельными. Переход на заднюю стенку влагалища (у женщин), на предстательную железу и семенные пузырьки (у мужчин) также не всегда препятствует радикальному удалению опухоли с частью упомянутых органов. Труднее выполнить радикальную операцию при вовлечении стенки мочевого пузыря, что иногда наблюдается при раке передней стенки прямой кишки у мужчин.
Несравненно большее значение имеет распространение рака по лимфатическим и кровеносным путям.
Метастазы рака прямой кишки могут распространяться по трем путям оттока лимфы: 1) вверх и кзади в аноректальные узлы, затем в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и дальше в забрюшинные, преаортальные и парааортальные лимфатические узлы; 2) в стороны и вверх вдоль средних прямокишечных артерий к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам; 3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам к паховым узлам. Наиболее важен первый путь, по которому может распространяться рак любой локализации. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам может произойти при раках нижней половины ампулы или при более высоко расположенных опухолях, сопровождающихся блокадой верхних путей оттока лимфы. Наступающий ретроградный ток лимфы может привести к образованию ретроградных метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли. Они возникают сравнительно редко и только при распространенных раках. Вообще же метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются более чем у половины больных, подвергшихся радикальному хирургическому лечению.
Проникновение раковых клеток в венозные сосуды, обнаруживаемое примерно у 16—30% больных, угрожает распространением рака по току крови и образованием висцеральных метастазов. Большинство этих больных погибает в первые 3 года от отдаленных метастазов, главным образом в печень.
Сравнительно часто наблюдаются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине и в легких, а иногда в яичниках, костях, надпочечниках и других органах.
Клиническая картина и течение. Локализация опухоли в прямой кишке имеет важное клиническое значение. Примерно половина всех опухолей располагается в средне- и нижнеампулярном отделах, более трети — в верхнеампулярном и ректо-сигмовидном. Сравнительно чаще опухоли возникают на передней и задней стенках. К моменту установления диагноза свыше чем у половины больных опухоль занимает более полуокружности кишки, а у трети — всю окружность. Циркулярные опухоли особенно часто наблюдаются в верхнеампулярном и ректо-сигмовидном отделах.
Рак прямой кишки отличается выраженными клиническими симптомами. Бессимптомное течение наблюдается примерно в 3% всех случаев. Симптомы рака прямой кишки могут быть разделены на три группы: патологические выделения из кишки, расстройства функции кишечника, болевые или неприятные ощущения в прямой кишке и смежных областях.
Патологические выделения из заднего прохода являются самым частым симптомом. Они появляются сравнительно рано в виде капелек или полосок крови на поверхности фекальных масс, иногда же в смеси со слизью или в виде сукровичной или сукровично-гнойной жидкости, поступающей из заднего прохода впереди каловых масс. Почти никогда не приходится наблюдать появление крови в конце акта дефекации, что характерно для геморроя. Чаще кровоточат ампулярные раки, в отличие от надампулярных, протекающих обычно по скиррозно-стенозирующему типу. Слизь в чистом виде выделяется редко. Гнойные выделения часто с дурным запахом свидетельствуют о распаде и вторичном инфицировании опухоли и сопутствующем ректите. Эти явления характерны для более поздних стадий рака.
Расстройства функции кишечника при раке прямой кишки менее постоянны, чем патологические выделения. Они выражаются изменением ритма и регулярности испражнений, затруднением опорожнения кишечника, перемежающимися запорами и поносами, изменением формы кала. Вначале они вызываются патологическими рефлексами из отдела кишечника, пораженного опухолью, и сопутствующим воспалением. В дальнейшем к ним могут присоединиться и механические препятствия вследствие стеноза или обтурации опухолью просвета прямой кишки. В анамнезе этих больных часто отмечаются запоры и особенно чувство неполного опорожнения. Перемежающиеся запоры и поносы, а еще чаще ложные позывы, тенезмы, неправильно принимаемые больными и некоторыми врачами за проявления хронического колита, на самом деле свидетельствуют о прогрессирующем нарастании затруднения проходимости.
Болезненные и неприятные ощущения в прямой кишке или в тазу относятся к сравнительно поздним проявлениям рака; только при раке анальной части боли наступают рано и усиливаются после каждой дефекации. При раках ампулярной части прямой кишки боли наступают после прорастания опухолью стенки кишки и перехода ее на нервные сплетения. Боли локализуются в заднем проходе и прямой кишке, иррадиируют в крестец и копчик, в ягодичную область, а иногда и в нижние конечности.
Для опухолей верхнеампулярного и надампулярного отделов характерны боли в нижней половине живота, что объясняется затруднением проходимости, а иногда переходом опухоли на брыжейку или стенки таза. Из других неприятных ощущений следует отметить нередкие жалобы на чувство давления, ощущение постороннего тела в прямой кишке.
Течение рака прямой кишки отличается в большинстве случаев сравнительно медленным темпом. Длительность анамнеза до лечения колеблется в довольно широких пределах — от 1—3 мес. до 2 лет и более, составляя в среднем 11 —12 мес. Продолжительность жизни без лечения составляет в среднем около 2,5 лет, но может достигать у пожилых людей 5 лет и более. Течение болезни зависит от локализации: опухоли надампулярного отдела обычно текут медленнее ампулярных раков; опухоли, располагающиеся на передней стенке ампулы, текут быстрее, так как сравнительно скоро переходят на близко прилегающие органы мочеполовой системы. Тип роста опухоли также сказывается на течении: экзофитные, грибовидные опухоли отличаются более медленным и длительным течением и сопровождаются частыми выделениями малоизмененной или смешанной со слизью крови; эндофитные, язвенные формы текут быстрее, сопровождаются распадом, инфицированием, подъемом температуры, отделением сукровичной, разложившейся, дурно пахнущей жидкости; диффузные раки длительно растут в подслизистом слое, долго остаются бессимптомными или сопровождаются учащенным стулом и отделением слизи; скиррозные раки протекают сравнительно медленно, вначале бессимптомно, а в дальнейшем с прогрессирующими затруднениями проходимости.
Течение рака прямой кишки может осложняться кровотечением и анемией, тромбозом мелких кровеносных сосудов с распадом опухоли, ее инфицированием, образованием лимфангитов, микроабсцессов, иногда лимфаденитов и флегмон. Непроходимость кишечника нередко осложняет течение рака прямой кишки, однако полная непроходимость наступает только примерно в 0,5% случаев и преимущественно при раке ректо-сигмовидного отдела. Из других осложнений наблюдаются перфорация в брюшную полость, весьма редко при высоко расположенных раках, а также образование свищей в мочевой пузырь или во влагалище.
Клиническая классификация. Деление рака прямой кишки по стадиям имеет важное значение для выбора способа лечения и определения прогноза. В СССР принята следующая классификация по стадиям. I стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет. II стадия: а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за пределы кишки, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. IV стадия: обширная, распадающаяся, неподвижная опухоль, проросшая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.
Диагноз рака прямой кишки обычно не представляет трудностей. У 90% больных опухоль удается обнаружить пальцем. Для опухолей прямой кишки характерны: плотная консистенция опухоли, изъязвление с уплотненными краями, инфильтрация стенки кишки плотного, иногда хрящеподобного характера, без четких границ, кольцевидное рубцовое сужение просвета, обнаружение крови на пальце исследующего. Для непосредственного осмотра опухоли, определения ее границ и особенно для выявления высоко расположенных опухолей следует воспользоваться ректороманоскопией (рис. 7). Для уточнения диагноза тут же производится биопсия.
Для выявления высоко лежащих опухолей, а также одновременно развившихся множественных полипов и других опухолей следует произвести рентгенологическое обследование при помощи контрастной клизмы.
Дифференциальная диагностика между раком прямой кишки и геморроем легко разрешается при надлежащем опросе больного о характере кровянистых выделений и путем пальцевого исследования, которое следует обязательно производить даже при наличии видимых глазом геморроидальных узлов. Сочетание рака и геморроя отнюдь не представляет редкости. Отличить рак от колита и энтероколита легко при эндоскопическом исследовании. Трудности встречаются при дифференциальной диагностике между раком и большими (особенно ворсинчатыми) полипами, для которых характерно обильное выделение прозрачной слизи. Они довольно часто превращаются в рак. Для установления малигнизации требуются нередко биопсии из нескольких участков полипа.
Рис. 4. Эндофитный рак прямой кишки.
Рис. 5. Типичная аденокарцинома прямой кишки; слева остатки нормальных желез.
Рис. 6. Вторично солидизированный (аденогенный) рак.
Рис. 7. Рак прямой кишки (ректороманоскопия).