Позадишеечный, или ретроцервикальный, эндометриоз по частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Патогенез связан с «протеканием» или перфорацией эндометриоидных кист яичников, ретроградным забрасыванием менструальной крови, разрастанием эндометриоза из перешейка матки, особенно после неоднократных диатермохирургических манипуляций. Кроме того, и с этим в последние годы приходится сталкиваться все чаще, имеет место эмбриональный генез позадишеечного эндометриоза. Последний может рано проявлять клиническую активность и врастать в прямую кишку и задний свод влагалища.
Жалобы больных обусловлены локализацией гетеротопий и близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения. При этом нет прямой зависимости между величиной узла эндометриоза и выраженностью болей. Скорее зависимость обратно пропорциональная. Обычно пациентки жалуются на тупые ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время месячных боли усиливаются, могут принимать приступообразный пульсирующий или дергающий характер и отдавать в прямую кишку и во влагалище. Реже имеет место иррадиация в боковую стенку таза и в ногу, возникает затруднение при ходьбе. Последнее обстоятельство может быть одним из признаков разрастания эндометриоза в боковой параметрий и возможного вовлечения в процесс нижнего отдела мочеточника. Клинически это проявляется учащенным мочеиспусканием в периоды обострения (т. е. во время месячных). Поэтому в процессе обследования больных необходимо выяснить состояние органов мочевыводящей системы. По мере развития заболевания интенсивность и продолжительность болей нарастают (от нескольких часов до нескольких дней).
Кроме того, больные жалуются на запоры, также усиливающиеся накануне месячных. Постепенно запоры усиливаются, вплоть до развития частичной кишечной непроходимости. В дальнейшем присоединяются учащенные позывы на низ, появляются тенезмы, лентовидный кал, выделяется слизь, а во время менструаций и кровь. Запоры могут чередоваться с поносами и выделением слизи и крови из прямой кишки, что является поводом для госпитализации в инфекционную клинику в связи с подозрением на дизентерию. Тем более, что у части больных в периоды обострения наблюдается повышение температуры тела.
Рис. 7. Аденомиоз (эндометриоз) матки и позадишеечный эндометриоз (схема).
Врастание позадишеечного эндометриоза (рис. 7) в задний свод влагалища сопровождается образованием багрово-синюшных кист и «глазков» и изъязвлением рубцово-измененной неровной поверхности, которая легко кровоточит при исследовании (особенно заметно накануне месячных) или половых сношениях. Кроме того, половая жизнь сопровождается болезненностью накануне и после месячных в течение 5—7 дней. Со временем число дней, когда пациентки испытывают боли при coitus, увеличивается, а интенсивность болей нарастает, а затем из-за болей половая жизнь становится невозможной. Усиливается нервозность. За 7—10 дней до и во время месячных трудно сидеть.
Боли внизу живота и глубине таза усиливаются при сотрясении тела (быстрой ходьбе, занятии спортом, пользовании транспортом и т. д.) и физической нагрузке.
У 2/3 наших пациенток позадишеечный эндометриоз сочетался с аденомиозом матки и наблюдалась тяжелая альгодисменорея, что усиливало страдания больных.
Из числа наблюдаемых нами более 450 больных с позадишеечным эндометриозом у 35 % заболевание было тяжелой степени (значительная или полная утрата работоспособности в течение 10-15 дней каждого месяца), у 55 % больных — средней тяжести и у 10 % — умеренной и легкой степени тяжести.
Влагалищное (лучше влагалищно-прямокишечное) исследование позволяет обнаружить на задней поверхности перешейка матки плотное болезненное образование (узел) с неровной поверхностью величиной с горошину (фасоль) и крупнее (до 4—5 см в диаметре). Узел окружен плотной, также болезненной при исследовании, инфильтрацией, распространяющейся в переднюю стенку прямой кишки и задний влагалищный свод. Кроме того, может наблюдаться распространение инфильтрата в боковые параметрии.
Накануне и во время месячных размеры узла (или конгломерата узлов) несколько увеличиваются, а болезненность резко возрастает. Это является поводом для гинекологов диагностировать острый задний параметрит, а для хирургов — острый парапроктит, несмотря на нормальную или субфебрильную температуру. По окончании периода обострения болезненное бугристое образование на задней поверхности перешейка матки прощупывается более четко, может быть прослежена его связь с передней стенкой прямой кишки. Изменение размеров очага позадишеечного эндометриоза и его эхоструктуры в зависимости от фаз менструального цикла можно наблюдать с помощью УЗИ. В случае прорастания в просвет кишки с учетом жалоб (выделение слизи и крови из прямой кишки, запоры, тенезмы, боль в прямой кишке) и прощупывания бугристости в передней стенке кишки на глубине 9—12 см возникает подозрение на карциному прямой кишки, и практически всем больным диагностируется опухоль прямой кишки.
При ректороманоскопии на глубине 9—12 см от кожно-анальной складки в толще отечной слизистой оболочки кишки с выраженной инъекцией сосудов можно наблюдать багрово-синюшные мелкие кисты в виде мелких долек малины или ежевики, единичные или группами. У ряда больных обнаруживается полиповидное разрастание легко кровоточащей ткани. Описанная картина ярко выражена накануне и во время месячных. После их окончания отек и гиперемия проходят, мелкокистозные образования бледнеют, полиповидные разрастания ткани также уменьшаются и бледнеют, более отчетливо становится выраженной рубцовая деформация слизистой оболочки кишки. Сама процедура (введение ректоскопа, раздувание кишки воздухом) сопровождается болезненностью.
Рис. 8. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Л. Резкое сужение и деформация прямой кишки выше ампулы ее за счет поражения эндометриозом.
Рис. 9. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Ч. Участок прямой кишки выше ампулы резко сужен за счет поражения эндометриозом.
Таким образом, клиническая картина и данные объективного обследования обнаруживают сходство с таковыми при опухоли прямой кишки, тем более, что у ряда больных из-за стенозирования просвета кишки ректоскоп не удается ввести выше места сужения. Ирригоскопия (рис. 8, 9) позволяет выявить такие же деформацию и сужение просвета кишки, какие характерны для опухолевого процесса. Однако отдифференцировать эти заболевания вполне возможно, если учесть цикличность позадишеечного эндометриоза, наличие других очагов эндометриоза и результаты гистологического исследования биопсированного материала. Последнее не всегда позволяет выявить железы и строму эндометрия. Однако факт отсутствия опухолевых клеток (определяется лишь воспалительная инфильтрация с кровоизлияниями в исследуемых участках слизистой оболочки кишки) позволяет исключить карциному. Что касается величины матки, то она обусловлена наличием аденомиоза или фибромиомы, обычно сопутствующих позадишеечному эндометриозу. Матка отклонена назад и в подвижности ограничена. Во время операции матку при позадишеечном эндометриозе вывести в операционную рану удается только после перевязки и пересечения крестцово-маточных связок.
В онкологическом плане чрезвычайно важными представляются наблюдения, когда пальпация плотного узла предполагаемого позадишеечного эндометриоза при ректовагинальном исследовании не сопровождается болезненностью. В создавшемся положении необходимо тщательно исследовать желудочно-кишечный тракт (особенно желудок), чтобы отдифференцировать ретроцервикальный эндометриоз от метастаза Шнитцлера, представляющего собой метастаз карциномы желудка в толщу передней стенки прямой кишки и брюшину маточно-прямокишечного углубления. Больным производятся рентгенологическое обследование желудка и фиброгастроскопия.
Автор монографии наблюдал 7 женщин, у которых метастаз Шнитцлера был ошибочно принят за позадишеечный эндометриоз.
Проведенное обследование внесло ясность. У одной больной (больная 47 лет) метастаз Шнитцлера сочетался с эндометриозом перешейка матки.
Наблюдения П. Г. Харченко (1959), J. Ruszkowski (1972) свидетельствуют о необходимости дифференцирования генитального, в том числе и позади шеечного, эндометриоза с туберкулезом. До недавнего времени считалось, что генитальный туберкулез наблюдается у более молодых женщин до 30 лет (в настоящее время и эндометриоз до 30 лет — обычное явление). В анамнезе у таких больных есть указания на туберкулез других органов (чаще всего легких), нерегулярные и болезненные месячные, эстрогенную недостаточность и первичное бесплодие. Туберкулез чаще поражает маточные трубы, чем матку и яичники.
При генитальном эндометриозе чаще возраст женщин 35 лет и старше; в анамнезе у многих из них есть роды и аборты, бесплодие чаще вторичное и при этом функциональное. Выработка эстрогенов повышена или нормальная на фоне дефицита гормона желтого тела.
Для дифференциальной диагностики необходимо учесть результаты туберкулиновых проб, наличие признаков туберкулезной интоксикации и т. д. Нельзя забывать о том, что туберкулез и эндометриоз половых органов могут сочетаться и взаимно отягощать течение заболеваний. Поданным J. Ruszkowski (1972), из 42 оперированных больных у 15 туберкулез внутренних половых органов сочетался с эндометриозом.
Определенное клиническое значение имеет эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления, распространяющийся в параректальную клетчатку. При этой локализации пациентки нередко отмечают послабляющее действие кишечника или более частое опорожнение его накануне и во время месячных. В межменструальный период имеется склонность к запорам. У меньшей части больных функция кишечника может быть не нарушена. Боли при половой жизни наблюдаются реже и менее выражены, чем у женщин с позадишеечным эндометриозом. Прогрессирование процесса приводит к врастанию эндометриоза в мышечный слой, а затем и в просвет прямой кишки на уровне среднеампулярного ее отдела.
Диагностика эндометриоза данной локализации основана на указанных выше жалобах, определении болезненной инфильтрации брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки при влагалищно-прямокишечном исследовании. Лапароскопия позволяет уточнить диагноз или поставить его при недостаточной выраженности или отсутствии характерных жалоб. Однако этот метод оказывается информативным лишь при отсутствии рубцово-спаечных изменений, исключающих возможность осмотра заматочной части малого таза.
Наличие кистозной дегенерации яичника (ов) или цистаденомы яичника в сочетании с инфильтративными изменениями брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки является показанием для цитологического исследования смыва, получаемого путем пункции заднего свода влагалища или при лапароскопии с целью дифференцирования от малигнизированной цистаденомы яичника.