Эндометриоз (аденомиоз) матки — самая частая разновидность генитального эндометриоза. Поражение может быть как врожденным, так и развиваться в результате операций на матке, в том числе после частых абортов. Ведущим симптомом при обеих формах заболевания является альгодисменорея. У пациенток с врожденным эндометриозом альгодисменорея появляется с началом менструирования или в первые 2—3 года после менархе; нередко интенсивность болей с самого начала бывает резко выражена. При аденомиозе, развивающемся в результате операций на матке (в том числе частых абортов), болезненность месячных нарастает постепенно.
Рис. 6. Схематическое изображение аденомиоза (эндометриоза) матки с преимущественным поражением ее перешейка (а).
Поверхность рассечения перешейка матки. Видны гнезда эндометриоза (б).
Врожденный эндометриоз матки может сочетаться с аномалиями строения половых и других органов, что имеет определенное диагностическое значение. Выраженность болей при аденомиозе зависит от его формы (узловой или диффузной), глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме по сравнению с диффузной. Но особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки (рис. 6), вовлечении в процесс крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки, когда в процесс вовлекается брюшина или менструальная кровь из рога выбрасывается на брюшину органов малого таза. У этих больных (при эндометриозе перешейка матки и добавочного рога матки) клиническая картина может симулировать нарушенную внематочную беременность, т. е. развивается острый живот. Приступообразные боли сопровождаются тошнотой, рвотой, обмороками. Наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Сходство усугубляется тем, что из влагалища появляются темно-коричневые выделения, а при пункции заднего свода влагалища получают темную кровь (ретроградно попавшую в маточно-прямо-кишечное углубление). Эндометриоз правого добавочного рога матки может симулировать аппендицит или апоплексию яичника (последнее относится и к левому рогу).
Приступообразные боли при эндометриозе перешейка матки накануне и во время месячных могут сочетаться с задержкой стула и газов, а также с дизурическими явлениями (учащенным и болезненным мочеиспусканием; в дальнейшем может присоединиться гематурия).
Кроме врожденного, эндометриоз перешейка матки может быть результатом диатермоконизации шейки матки и частых абортов, в том числе осложненных перфорацией матки в области ее перешейка.
Некоторое значение в уточнении локализации эндометриоза в матке имеет радиация болей. Так, при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки — в прямую кишку.
Следующий по значимости симптом аденомиоза матки -обильные и продолжительные месячные характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптоматической терапии и часто приводят к развитию анемии. Изменения метаболизма половых гормонов, отрицательно отражающиеся на функции кроветворения, способствуют этому. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе матки по сравнению с узловым.
Кроме того, при диффузном аденомиозе матки многие больные отмечают неприятное чувство тяжести и распирания в нижнем отделе живота и в глубине таза. У некоторых из этих пациенток во время и в первые дни после месячных повышается температура тела, чаще до субфебрильного уровня.
По окончании месячных в течение 3—4—5 и более дней могут наблюдаться темно-коричневые выделения из влагалища, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей и щелей в матку. Сочетание эндометриоза и фибромиомы матки имеет место у 80—85 % больных, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетании миомы и эндометриоза матки часто бывают выражены болевой синдром (главным образом за счет эндометриоза перешейка матки при отсутствии подслизистого расположения узла), гиперполименорея и вторичная анемия. В анамнезе у таких пациенток были неоднократные диатермохирургические вмешательства на шейке матки. К болям, гиперполименорее нередко присоединяется дисфункция кишечника (склонность к запорам в обычные дни накануне и во время месячных сменяется послабляющим действием кишечника).
Данные объективного обследования зависят от формы эндометриоза (узловая или диффузная), его локализации (перешеек или добавочный рог матки), наличия сопутствующей фибромиомы. При узловом эндометриозе матка может иметь обычные размеры или быть немного увеличенной. В области углов ее, тела или дна определяются плотные болезненные узлы. Накануне и во время месячных размеры их несколько увеличиваются, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе матки величина ее достигает 5—6—7—8-недельной беременности и реже -больше. Отчетливо заметна зависимость изменения величины матки от фаз менструального цикла. Наличие сопутствующей фибромиомы, безусловно, влияет на размеры и форму матки.
При поражении перешейка матки последний расширен, плотный и болезненный при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность больше заметна накануне, во время и после месячных. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение подвижности матки и усиление болезненности при смещении матки вперед.
Значительную помощь в диагностике эндометриоза тела и перешейка матки может оказать цервико-гистерография (наличие законтурных теней). Однако отрицательные результаты этого метода не являются основанием для исключения диагноза адено-миоза матки.
С целью улучшения информативности метода гистеросаль-пингографии (ГСГ) в диагностике аденомиоза матки Н. В. Лебедев, В. И. Ельцов-Стрелков (1987) предложили за сутки до исследования производить тщательное выскабливание слизистой оболочки матки. Эта мера облегчает проникновение водного контраста во все ходы эндометриоидных гетеротопий и позволяет получить законтурные тени при наличии внутреннего эндометриоза. В результате информативность метода повысилась, по их данным, более чем в 3 раза. Авторы получили совпадение клинического, рентгенологического и гистологического диагнозов в 83 %, в то время как без предварительного выскабливания слизистой оболочки матки диагноз аденомиоза матки был установлен методом ГСГ только у 15—20 % из обследованных больных.
Внедрение метода УЗИ также способствует улучшению диагностики аденомиоза матки. Методы ГСГ и УЗИ с учетом жалоб и клиники заболевания должны рассматриваться как взаимно дополняющие, но не как конкурирующие.
Диагностическое выскабливание матки при подозрении на аденомиоз дает возможность получить представление о состоянии эндометрия, но для распознавания аденомиоза (эндометриоза) оно не должно применяться, так как для этого нужно получить не только слизистую оболочку тела матки, но и мышечную ткань. Такое грубое вмешательство будет способствовать прогрессированию заболевания.