Лямблиоз (lambliosis; синоним giardiasis) — это заболевание, вызываемое инвазией лямблий, проявляющееся функциональными расстройствами тонкого кишечника.
Этиология. Возбудитель — кишечная лямблия (Lamblia intestinalis) — впервые описан в 1859 г. русскимученымД. Ф. Лямблем.
Лямблиоз распространен повсеместно. В развитии лямблий различают две стадии — вегетативную и стадию цисты. Лямблии на вегетативной стадии имеют форму разрезанной пополам груши с присасывательным диском, при помощи которого прикрепляются к слизистой оболочке тонкого кишечника; на стадии цисты — неправильную овальную форму (рис.).
Кишечная лямблия (Lamblia intestinalis):
1 — вегетативная особь; 2 и 3 — цисты.
Паразит Giardia lamblia (G. lamblia) может вызвать инфекцию пищеварительного тракта, на самом деле это инфекция слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у людей. Симптомы лямблиоза очень разнообразны. Наиболее характерными и частыми являются легкие или умеренные симптомы брюшной полости, вздутие живота из-за кишечных газов, боль, отрыжка и редко колики. Лямблиоз следует подозревать, если вышеуказанные симптомы продолжаются примерно десять дней. Диарея, которая длится менее недели без какой-либо терапии, скорее всего не является лямблиозом.
Если хронический лямблиоз развивается у пострадавших, нарушается резорбция жиров, лактозы, белков и жирорастворимых витаминов. Синдром мальабсорбции может развиваться, особенно у детей. У многих инфицированных нет симптомов и признаков лямблиоза, и большинство инфицированных во всем мире фактически являются бессимптомными носителями.
Лямблия - космополитический паразит, затрагивающий людей всех возрастов и разных социально-экономических условий. Группы высокого риска для инфицирования: дети; персонал в центрах по уходу за младенцами; лица в закрытых сообществах (психиатрические учреждения, центры для детей с повышенным уровнем риска и взрослых, тюрьмы); затем международные путешественники; лица с беспорядочными половыми связями (особенно гомосексуалисты); иммунодефицитные пациенты и члены их семей также входят в группу повышенного риска.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек. Заражение происходит при употреблении инфицированных цистами продуктов питания, особенно не подвергавшихся термической обработке (овощи, ягоды, фрукты), и воды, а также через загрязненные цистами руки и предметы обихода.
Патогенез. Основным местом обитания лямблий в организме человека являются двенадцатиперстная кишка и начальная часть тощей кишки. Паразиты прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки тонкого кишечника и, по-видимому, питаются продуктами пристеночного пищеварения. При дуоденальном зондировании со слизистой оболочки лямблии смываются желчью и раствором сульфата магния, который вводят для получения рефлекса желчного пузыря, следовательно лямблии могут попасть в любую порцию дуоденальногосодержимого. Обнаружение лямблий в порциях «В» и «С» дуоденального содержимого не является доказательством этиологической роли их в возникновении холециститов и других поражений гепато-билиарной системы, поскольку пузырная желчь является неблагоприятной средой для лямблий.
Лямблии не являются тканевыми паразитами, не вызывают деструктивных изменений слизистой оболочки кишечника. Не доказано выделение лямблиями токсина, поэтому нет оснований говорить об интоксикации при лямблиозе.
Механическое раздражение лямблиями интерорецепторов тонкой кишки может привести к рефлекторному нарушению ее функции, что, по-видимому, может быть причиной нарушения физиологии пищеварения в тонкой кишке. Нередко патогенную роль лямблий преувеличивают.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Заболевание, как правило, слабо выражено. Появляются обычно тупые, редко острые схваткообразные боли в эпигастрии или в области пупка, тошнота, метеоризм, запоры, сменяющиеся обильным поносом, испражнения желтого цвета, иногда с незначительной примесью слизи.
Лабораторная диагностика имеет решающее значение и основывается на обнаружении вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом, в кашицеобразных или жидких испражнениях и цист в оформленном кале, в нативных и окрашенных раствором Люголя мазках. В кале нередко обнаруживаются кристаллы жирных кислот. Наблюдается нарушение всасывания жира.
Прогноз благоприятный.
Лечение. Взрослым проводят однодневный курс лечения акрихином по 0,3 г 2 раза в день через 6 час. У больных с резецированным желудком или с гистаминоустойчивой ахилией акрихин не эффективен. В этих случаях целесообразнее применять фуразолидон или метронидазол (флагил).
Фуразолидон назначают внутрь взрослым но 0,1 г 4 раза в день через 1 час после еды в течение 5 дней.
Метронидазол назначают внутрь взрослым по 0.25 г 2—3 раза в день после еды в течение 5—10 дней.
Профилактика лямблиоза та же, чтоиприкишечныхинфекциях.
Лямблиоз (lambliosis; синоним giardosis) — это заболевание, вызываемое инвазией лямблий и проявляющееся чаще поражением кишечника, желчного пузыря и печени.
Лямблиоз встречается повсеместно, главным образом у детей.
Этиология. Возбудитель болезни впервые описан русским ученым Д. Ф. Лямблем в 1859 г. Род лямблия включает большое число видов. Человек инвазируется одним видом — кишечной лямблией (Lamblia intestinalis). В развитии лямблий различают две стадии—вегетативную и стадию цисты (рис.). Вегетативная форма паразита напоминает грушу, имеет большую присоску, которой прикрепляется к эпителию кишечника и желчных путей. В кишечнике она образует овальную цисту в 10—14 мк длиной. Циста устойчива к внешним воздействиям и длительно сохраняет способность к инвазии, в отличие от малоустойчивой вегетативной формы. Жаркий климат и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта способствуют инвазии.
Основным резервуаром паразитов служит человек. Цисты лямблий выделяются из организма человека вместе с испражнениями. Заражение происходит через продукты питания и воду, загрязненные цистами. Способствуют распространению лямблий неблагоприятные санитарные условия, в частности обилие мух, передающих цисты.
Патологическая анатомия. В двенадцатиперстной кишке, затем в тонкой кишке, червеобразном отростке и реже в толстой кишке наблюдаются воспалительные изменения вплоть до очагов геморрагического воспаления и язв. Изменения в печени выражаются в диффузном паренхиматозном процессе, интерстициальном гепатите и даже циррозе. Желчный пузырь бывает воспален, слизистая оболочка его отечна с инфильтратами и разрастаниями соединительной ткани, может быть покрыта фибринозным экссудатом, эпителий ее нередко десквамирован.
Патогенез связан с размножением в тканях вегетативных форм паразитов. Это происходит при растворении оболочки цисты соком двенадцатиперстной кишки. Паразиты прикрепляются к эпителию ворсинок кишечника. Предшествовавшие воспалительные изменения в кишечнике способствуют инвазии лямблий, а изменения, вызванные последними,— вторичной инфекции, инвазии простейших и гельминтов, а также затяжному течению болезни.
Нередкое обнаружение в желчном пузыре и испражнениях значительного количества лямблий при отсутствии патологических изменений желчного пузыря и кишечника и каких-либо жалоб у обследованных людей дает право утверждать, что заражение лямблиями может протекать и в виде бессимптомного носительства.
Продукты обмена и распада лямблий при всасывании в кровь, а также рефлекторно могут вызывать токсические реакции, выражающиеся в ухудшении общего состояния, анемизации, нервно-психических, сосудистых, желудочных нарушениях. Сенсибилизирующее воздействие лямблий проявляется в аллергических реакциях (крапивница, кожный зуд, боли в суставах, лихорадка). Специфичность сенсибилизации подтверждается внутрикожными пробами со специфическим аллергеном.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Клинически различают: 1) лямблиоз с преобладанием местных нарушений: кишечная форма (дуоденит, энтерит, аппендицит), печеночная форма (холангит, холецистит, гепатит); 2) лямблиоз с преобладанием общих проявлений (вегетодистония, гастродистония, анемия); 3) сочетание различных форм местных нарушений (например, энтероколит, холецистогепатит), сочетание местных нарушений с расстройствами нервной, сердечно-сосудистой и других систем, изменением крови; 4) лямблионосительство.
Заболевание проявляется периодической невысокой лихорадкой, учащением дефекации, появлением жидких слизистых, иногда геморрагических испражнений, временами зеленого цвета, пенистых. При еде или после нее появляются боли в животе, локализующиеся при энтерите вокруг пупка и несколько выше, сопровождающиеся урчанием и переливанием в этой же области. Рентгенологически обнаруживают временами деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденально-желчнопузырные симптомы редки.
Аппендикулярная форма встречается примерно у 10% больных. С такой же частотой лямблии обнаруживают в содержимом удаленного червеобразного отростка у больных хроническим аппендицитом.
Лямблиозные энтероколиты имеют хроническое течение с рецидивами, поносы сменяются запорами, реже бывают только запоры. Помимо явлений энтерита, могут наблюдаться боли в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках, которые временами спастически сокращены или раздуты. У части больных лямблиозом развиваются гипопротеинемия, гиповитаминоз. Холангит при лямблиозе чаще принимает хроническое течение. Во время обострений появляются тупые боли в правом подреберье, болезненность при постукивании по печени, небольшая желтушность, субфебрильная температура.
Иногда лямблиоз проявляется как острый бескаменный холецистит с приступом болей в подложечной области и правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, подъемом температуры и переходом болей спустя несколько часов в тупые. Напряжение мышц даже в области желчного пузыря обычно отсутствует и сохраняется возможность глубокой пальпации в области правого подреберья. Уробилинурия наблюдается у взрослых и у более старших детей.
Встречаются лямблиозные холециститы, имитирующие желчнокаменную болезнь; иногда таких больных оперируют.
Лямблиозный гепатит проявляется увеличением и уплотнением печени, болезненностью или чувствительностью при пальпации, симптомом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге локтевой частью ладони или кулаком), увеличением (небольшим) билирубина, альфа-глобулинов в подгруппе глобулиновых фракций, уробилина в моче, повышением активности трансаминазы в крови, нередко нарушением антитоксической функции печени.
Поражение печени может сочетаться с холангитом и холециститом. Циррозы печени при лямблиозе бывают редко. Нередко наблюдается поражение поджелудочной железы, главным образом за счет снижения внешнесекреторной функции с уменьшением концентрации липазы, трипсина и диастазы. Хронические панкреатиты редки.
К рефлекторным нарушениям относят частые изменения кислотности желудочного сока, особенно снижение ее, диспептические явления, сердечно-сосудистые расстройства в виде повышенной возбудимости, изредка неприятных ощущений в области сердца.
Токсикоз при лямблиозе выражается в утомляемости, апатичности, слезливости, раздражительности, головных и мышечных болях, отставании детей в развитии, повышении потливости, дрожании пальцев. Лямблиоз иногда объясняют коронарный ангионевроз, тиреотоксикоз, невродермию, потерю сознания, депрессивное состояние.
Изменение крови может выразиться гипохромной и реже гиперхромной анемией, лейкоцитозом со сдвигом нейтрофилов иногда до промиелоцитов, лейкопенией, нечастыми эозинофилией и лимфоцитозом.
Диагноз лямблиоза доказывается обнаружением паразитов в дуоденальном содержимом или испражнениях путем исследования нативных или окрашенных препаратов. Диагностика улучшается при многократных исследованиях с промежутками в 2—3, 7—10 дней в счетной камере Горяева. Дифференциальный диагноз должен проводиться с хроническими нарушениями печени и тонкого кишечника, а у детей — с аппендицитом.
Прогноз в отношении жизни благоприятен. Полное излечение с освобождением от паразитов иногда требует настойчивого повторного лечения.
Лечение состоит из нескольких курсов приема протистостатического препарата акрихина. Различные схемы в основном отличаются по продолжительности курса (от 3 до 8 дней) и по интервалам между ними (3—5 дней). Препарат принимают 3 раза в день за полчаса до еды. Разовая доза для взрослого и подростков 14—16 лет 0,1—0,15 г. У некоторых больных лечение акрихином приводит к выздоровлению и освобождению от лямблий. Смешанные заболевания требуют лечения сочетанием средств, действующих по отношению ко всем заболеваниям. Успешно противолямблиозное лечение фуразолидоном. Ценным свойством этого препарата является его попутное действие на возбудителей дизентерии, сальмонеллезов и энтероколитов при смешанной инфекции. Разовую дозу фуразолидона 0,1 г для людей в возрасте 16—18 лет назначают 4 раза в день, для более взрослых — 5 раз в день. Лечение проводят повторными курсами в течение 5 суток. Фуразолидон принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.
Предложено комплексное лечение фуразолидоном (суточная доза 0,4 г) с эритромицином (суточная доза 800 000—1 000 000 ЕД); принимают 3—4 раза в день до еды, не разжевывая. Детям дозы препарата уменьшают соответственно возрасту. При необходимости повторный курс лечения может быть проведен спустя 5—8 дней.
Рекомендуют также лечение аминохинолом: тремя циклами по 5 дней с приемом препарата в разовой дозе по 0,15 г 3 раза в день при пятидневных перерывах между циклами. Препарат не вызывает побочных реакций.
Противолямблиозная терапия должна сопровождаться патогенетическим лечением. При показаниях оно включает стимулирование организма переливаниями плазмы, крови, аутогемотерапией, введением витаминов, ведется борьба с анемией, гастрическими нарушениями. Воспалительные процессы в желчных путях служат показанием для назначения соответствующей диеты, спазмолитических и желчегонных препаратов, тепловых процедур.
Профилактика лямблиоза такая же, как и кишечных инфекций.